I.ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM CHU SẢN
Điều trị bệnh cơ tim chu sản tương tự như những bệnh cơ tim dãn không do thiếu máu cục bộ khác. Những điều cơ bản như hạn chế muối, hạn chế dịch, tăng sức co bóp cơ tim, giảm hậu tải và tiền tải, phòng ngừa thuyên tắc, kiểm soát rối loạn nhịp luôn được chú trọng trong việc điều trị bệnh cơ tim chu sản.
Dù vậy bệnh có liên quan đến thai kỳ và cho con bú nên có những đặc thù riêng trong việc chọn lựa thuốc theo từng giai đoạn.
Điều trị bệnh cơ tim chu sản cho sản phụ trước sinh
Điều trị suy tim ở tam cá nguyệt thứ 3 của thai kỳ là sự phối hợp của chuyên khoa: tim mạch, sản khoa . Vì tính an toàn cho thai nhi, sản phụ phải được thông báo trước những biến cố do bệnh và do hậu quả không mong muốn của việc điều trị gây ra. Chăm sóc và theo dõi lúc sản phụ chuyển dạ cũng như chọn lựa phương pháp sinh là vấn đề cần được quan tâm đúng mức để bảo đảm an toàn cho mẹ và đứa trẻ sinh ra.
Điều trị nội khoa
Hạn chế dịch < 2 lít/ngày, hạn chế muối 2-4 g/ngày.
Nhóm thuốc tác động lên hệ RAAS ( ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II) được cho là chống chỉ định ở phụ nữ mang thai vì tác dụng gây thiểu ối cho thai phụ, suy thai do giảm lượng máu tới bào thai, gây dị tật thai nhi, giảm số lượng nephron khi trẻ sinh ra. Vì lẽ này thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotesin II không được dùng để điều trị suy tim do bệnh cơ tim chu sản giai đoạn trước sinh.
Thuốc lợi tiểu kháng aldosteron không được khuyến cáo sử dùng cho phụ nữ mang thai.
Thuốc lợi tiểu quai được sử dụng rất lâu và an toàn cho thai nhi nên được chỉ định để giảm tiền tải nếu hạn chế muối và dịch không đạt mục tiêu điều trị
Thuốc giãn mạch như nitrat, hydralazin được xem xét sử dụng nếu lợi tiểu không đủ cải thiện tiền tải .
Chẹn beta là thuốc nền tảng trong điều trị suy tim, đặc biệt ở nhóm bệnh cơ tim dãn. Nhóm thuốc này được sử dụng trong thời gian dài để điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai mà không gây tác dụng phụ nào trên thai nhi, vì vậy chẹn beta được dùng nếu không có chống chỉ định.
Digoxin: là thuốc tăng co bóp cơ tim, được chỉ định điều trị suy tim do bệnh cơ tim chu sản giai đoạn trước sinh sau khi đã sử dụng những nhóm thuốc trên mà chưa cải thiện triệu chứng suy tim.
Nguy cơ tạo huyết khối ở bệnh nhân cơ tim dãn nở cao, đặc biệt bệnh nhân có EF< 35% và nguy cơ tăng đông ở bệnh nhân mang thai - vì vậy phòng ngừa huyết khối là cần thiết cho bệnh nhân cơ tim chu sản. Heparin trọng lượng phân tử thấp không qua hàng rào nhau thai là chọn lựa phù hợp với liều enoxaparin 1mg/kg, 2 lần/ngày.
Theo dõi bệnh nhân bệnh cơ tim chu sản lúc chuyển dạ sinh
Chăm sóc một bệnh nhân cơ tim chu sản chuyển sinh nên là sự phối hợp giữa bác sĩ sản khoa, tim mạch, và gây mê . Bệnh nhân cần được điều trị suy tim tối ưu trước dự sinh. Gây tê vùng, giảm đau ngoài màng cứng được đề nghị nhằm làm giảm gắng sức do đau, sinh qua ngã âm đạo vẫn là chọn lựa ưu tiên vì nguy cơ thuyên tắc phổi, mất nhiều máu,viêm nội mạc tử cung cao hơn ở nhóm bệnh nhân sinh mổ. Dù vậy việc quá thận trọng với chỉ định mổ bắt con có thể gây hại cho mẹ và thai nhi.
Điều trị những biến chứng cấp của suy tim như cơn phù phổi cấp, rối loạn nhịp được sử dụng thuốc như những trường hợp suy tim thông thường.
Điều trị bệnh cơ tim chu sản cho sản phụ sau sinh
Về cơ bản điều trị bệnh cơ tim chu sản cho sản phụ sau sinh giống như điều trị giai đoạn trước sinh, chỉ thêm là bổ sung nhóm ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II - nhóm thuốc có khả năng cải thiện tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân suy tim có chức năng thất trái suy giảm. Thuốc captopril và enalapril thường được chọn lựa nếu bệnh nhân cho co bú - vì những thuốc này bài tiết ít qua sữa mẹ.
Lợi tiểu kháng aldosteron được chỉ định cho những bệnh nhân suy tim NYHA III-IV hoặc suy tim EF< 40%.
Vì nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân cơ tim chu sản nên kháng đông nên được bổ sung vào điều trị cơ bản. Warfarin có thể khởi đầu cho sau sinh 5-7 ngày .
Những thuốc mới trong điều trị bệnh cơ tim chu sản
Bromocriptine
Dựa theo cơ chế chẹn thụ thể Dopamin D2, bromocriptin sẽ làm giảm tiết prolactin từ tuyến yên trước. Bromocriptin được thử nghiệm trên chuột cho thấy có hiệu quả.
Denise Hilfiker-Kleiner và cộng sự đã báo cáo 2 trường hợp bệnh cơ tim chu sản điều trị bằng Bromocriptin cho thấy có cải thiện dựa trên lâm sàng, phân suất tống máu, phân suất co rút, nồng độ NT-BNP trước và sau điều trị. Dù vậy với số bệnh nhân nhỏ và nhiều yếu tố gây nhiễu nên cần nhiều nghiên cứu hơn để khẳng định vai trò của Bromocriptin trong điều trị bệnh này.
Pentoxyfylline
Là thuốc ức chế yếu tố hoại tử mô (TNFα) cho thấy có cải thiện bệnh trong vài nghiên cứu nhỏ.
Immunoglobulin
Trong một nghiên cứu hồi cứu, Bozkurt và cs cho thấy phân suất tống máu thất trái ở 6 bệnh nhân bệnh cơ tim chu sản được truyền immunoglobulin cải thiện tốt hơn so với 11 bệnh nhân chỉ điều trị thông thường.
Dù vậy do những thuốc này chưa được khuyến cáo sử dụng trong phác đồ diều trị thường quy, đòi hỏi nhiều nghiên cứu hơn để chứng minh hiệu quả có lợi của những thuốc trên trong điều trị bệnh cơ tim chu sản.
II.TIÊN LƯỢNG VÀ THEO DÕI
Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bệnh cơ tim chu sản là 25-50%. Trong nghiên cứu của Demakis cho thấy 48% (13/27) bệnh nhân chết trong 21 năm theo dõi. Tiên lượng xấu cho những bệnh nhân chức năng thất trái không hồi phục sau 6 tháng điều trị. Trong 13 bệnh nhân không hồi phục chức năng thất trái, có tới 11 bệnh nhân (85%) chết sau 16 năm theo dõi, trong khi chỉ 2 (14%) bệnh nhân ở nhóm hồi phục chức năng thất trái tử vong trong thời gian theo dõi 21 năm.
Elkayam theo dõi 100 bệnh nhân trong 2 năm có 9 bệnh nhân tử vong vì suy tim nặng, 4 bệnh nhân phải ghép tim.
Siêu âm tim tại thời điểm phát hiện bệnh cho thấy nếu EF > 27% và đường kính thất trái cuối tâm trương <5.5 cm thì khả năng hồi phục hoàn toàn lên tới 95%. Ngược lại, những bệnh nhân có phân suất co rút FS < 20% và đường kính cuối tâm trương > 6 cm thì nguy cơ tiến triển suy tim không hồi phục gấp 3 lần so với nhóm còn lại.
Nhiều nghiên cứu cho thấy mang thai và sinh con tiếp tục là nguy cơ lớn làm bệnh tái phát và diễn tiến nặng .Trong 99 bệnh nhân tại Haiti được theo dõi, có 15 bệnh nhân mang thai lần tiếp tục, 8 bệnh nhân trong số này diễn tiến đến suy tim nặng .Một nghiên cứu tại Nam Phi, 6 bệnh nhân cơ tim chu sản hồi phục về NYHA I sau điều trị, mang thai lần kế tiếp, kết quả là 2 bệnh nhân chết sau sinh, 4 bệnh nhân còn lại diễn tiến đến suy tim có triệu chứng.
Điều trị duy trì được nhiều tác giả khuyên nên kéo dài đến khi nào có thể nhằm tận dụng tối đa hiệu quả đã có nhờ điều trị mang lại.
III.KẾT LUẬN
Bệnh cơ tim chu sản là bệnh hiếm gặp, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh còn chưa rõ ràng, tỷ lệ tử vong khác nhau qua nhiều nghiên cứu. Dù vậy, với sự tiến bộ trong việc điều trị suy tim những nghiên cứu gần đây cho thấy cải thiện tiên lượng cho bệnh này.
Ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II, lợi tiểu, chẹn beta là những thuốc nền tảng trong điều trị suy tim do bệnh cơ tim chu sản.
Việc phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ sản khoa, bác sĩ tim mạch điều trị trong giai đoạn trước sinh và giai đoạn chuyển dạ là rất cần thiết để bảo đảm an toàn cho thai phụ và đứa trẻ sinh ra.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389