IV. HÌNH ẢNH LÂM SÀNG.
Hầu hết các nghiên cứu sổ bộ cho thấy tỉ lệ xuất huyết não và nhồi máu não là tương đương. Biến chứng này thường xuất hiện trong hay ngay lập tức sau thủ thuật ngay cả khi đang lưu sheath ở động mạch đùi. Đôi khi biến chứng xảy ra muộn đến 36h.
Triệu chứng thông thường bao gồm rối loạn thị giác, vận động, vận ngôn và thay đổi ý thức. Các triệu chứng khác bao gồm liệt mặt, không đáp ứng, đau đầu, rối loạc cảm giác, co giật, thất điều. 50% có tổn thương ở thân não. Khoảng 15% BN có biểu hiện nhồi máu não không triệu chứng. Trong một nghiên cứu trên 6500 BN thực hiện thủ thuật xâm nhập tim mạch (thông tim trái, can thiệp mạch vành, nong van), tỉ lệ đột quỵ là 0.4%. Triệu chứng thường gặp nhất là rối loạn thị giác (26%), liệt nửa người (26%), liệt mặt (26%). Tổn thương ở tuần hoàn sau là 36% và tuần hoàn trước là 64%. Al-Mubarak và cộng sự cho thấy hầu hết đột quỵ thuyên tắc trong thủ thuật ở vùng chia của động mạch cảnh chung hay đoạn gần của động mạch não giữa. Trong một nghiên cứu gần đây về đột quỵ sau chụp mạch vành, tắc mạch ở động mạch não giữa là 24%, động mạch não sau là 19%, động mạch nền 5%, động mạch đốt sống 10% và tắc ở 2 nhánh tuần hoàn trước là 43%.
Xuất huyết não thường xuất hiện ở vùng: thuỳ thái dương - đỉnh - chẩm, trán, hạch nền, não thất, dưới màng cứng, ngoài màng cứng, dưới nhện.
V. TIÊN LƯỢNG.
Hầu hết BN bị đột quỵ sau thông tim có tiên lượng xấu với điểm Rankin 3-6 (box 1) và tỉ lệ tử vong trong bệnh viện cao (từ 25% tới 44%). Theo Malenka và cs, tỉ lệ tử vong chung trong thông tim can thiệp là khoảng 1%, trong đó đột quỵ chiếm 4,1 % (nhiều nhất là do suy tim nặng chiếm tỉ lệ 66,1 %). Tuổi càng cao thì tỉ lệ tử vong do SCCs càng cao. Trong số những người > 80 tuổi bị đột quỵ sau thông tim, tỉ lệ tử vong là 16,7%, cao hơn 5 lần so với nhóm không bị đột quỵ. Ngoài ra, đột quỵ sau thông tim còn làm kéo dài thời gian nằm viện (>= 4 ngày) và có thể gây tàn phế cho một số bệnh nhân
VI. XÉT NGHIỆM.
Ơ BN nghi ngờ đột quỵ sau thông tim cần chụp ngay CT hay MRI não hoặc cả hai. MRI có độ nhạy cao hơn CT, đặc biệt là khi chụp sớm. MRI khuyếch tán (diffusion) rất nhạy cảm để xác định thiếu máu não cơn chỉ trong vòng vài phút sau khởi phát triệu chứng. Những tổn thương trên não có thể vẫn còn tồn tại sau hơn 3 tháng. Điều này chứng tỏ tổn thương thiếu máu não cục bộ này không hồi phục. MRI khuyếch tán cũng cho thấy nhiều tổn thương nhỏ cấp tính (thường ở vùng vỏ) tách biệt khỏi vùng tổn thương gây triệu chứng. CT não chủ yếu dùng để loại trừ xuất huyết não. Cũng có thể sử dụng doppler xuyên sọ (TCD: transcranial doppler) để xác định thuyên tắc não. Nếu BN còn lưu sheath ở động mạch đùi, nên thực hiện chụp mạch máu não ngay để có chẩn đoán nhanh và chính xác.
Chụp mạch máu não cho phép xác định tốt hơn hình thái huyết khối, mức độ tắc mạch do huyết khối và có hay không tuần hoàn bên. Cần hội chẩn ngay với bác sỹ can thiệp thần kinh để làm việc này.
VII. ĐIỀU TRỊ.
Cho đến nay, còn chưa có điều trị chuẩn cho đột quỵ sau thông tim. Các nhà tim mạch can thiệp khi điều trị đột quỵ sau thông tim cũng nên so sánh biện pháp điều trị đột quỵ sau thông tim với điều trị nhồi máu cơ tim cấp. Tái thông mạch sớm là biện pháp điều trị quan trọng nhất. Mặc dù có sự giống nhau trong điều trị giữa 2 bệnh, nhưng có 3 điểm khác biệt cần lưu ý sau đây:
1. Huyết khối giàu tiểu cầu cấp tính hình thành trên mảng xơ vữa luôn là thủ phạm của nhồi máu cơ tim cấp. Ngược lại, nhiều trường hợp đột quỵ thiếu máu là do thuyên tắc từ huyết khối được hình thành ở động mạch ngoài sọ hay trong tim. Đây là nguyên nhân thường gặp của đột quỵ sau thông tim. Cục thuyên tắc này có thành phần rất khác nhau, bao gồm nhiều cục máu cũ và cứng hơn do đó có thể ít đáp ứng với điều trị tiêu sơi huyết đơn độc.
2. Thể tích cục máu đông ở một số BN đột quỵ có thể lớn hơn trong nhồi máu cơ tim cấp. Cục máu đông này có thể làm tắc động mạch cảnh trong hay động mạch não giữa. Do vậy, thuốc tiêu sợi huyết khó có thể làm tan cục máu đông lớn như vậy.
3. Các động mạch ngoài sọ có thể rất ngoằn ngoèo, đặc biệt ở người lớn tuổi và các động mạch trong sọ chạy qua các ống xương, các yếu tố này có thể làm cho việc đưa các dụng cụ vào trong động mạch để lấy cục máu đông và ngay cả các ống thông can thiệp rất khó khăn và tốn thời gian. Hơn nữa, tổ chức não sẽ bị hoại tử khi mạch máu bị dây dẫn can thiệp đâm thủng.
Do những sự khác nhau về sinh lý bệnh của đột quỵ sau thông tim nên các bác sỹ tim mạch cần hội chẩn sớm với các bác sỹ chuyên gia đột quỵ để đánh giá liên quan giải phẫu và tổn thương lâm sàng qua đó có quyết định điều trị phù hợp.
A. Vai trò của tiêu sợi huyết.
Tiêu sợi huyết đã được xác định là điều trị hiệu quả cho đột quỵ thiếu máu cấp, nhưng lợi ích và nguy cơ của điều trị này chưa được rõ ở bệnh nhân bị đột quỵ sau thông tim. Các chỉ dẫn điều trị hiện nay chủ yếu dựa trên các báo cáo các trường hợp bệnh và thử nghiệm nhỏ. Nhưng biến chứng này điển hình xuất hiện ở BN nội trú đang được theo dõi sát, và vì thế rất lý tưởng để đánh giá nhanh về mặc thần kinh và thực hiện tiêu huyết khối sớm, đặc biệt khi còn lưu sheath ở động mạch đùi. Tại bệnh viện của trường đại học Pennsylvania có 25% Bn đột quỵ sau thông tim được điều trị với tiêu sợi huyết so với chỉ có 1-4% BN trong quần thể đột quỵ chung được điều trị với tiêu sợi huyết. Tuy nhiên, nguy cơ chảy máu cũng tăng ở nhóm bệnh nhân này. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch có thể là tốt để tái thông các mạch máu nhỏ ở xa, trong khi tiêu sợi huyết đường động mạch tại chỗ sẽ tốt cho các trường hợp tắc mạch máu lớn. Tỉ lệ tái thông của động mạch não giữa đoạn gần là cao hơn nếu tiêu sợi huyết đường động mạch so với đường tĩnh mạch (tỉ lệ tái thông là 71% và 31% tương ứng). Tuy nhiên cũng cần nhớ là hiệu quả của điều trị tiêu sợi huyết còn phụ thuộc vào thành phần của cục thuyên tắc. Nếu cục thuyên tắc chủ yếu là mảng xơ vữa của động mạch chủ, thì những thành phần cancium và fibrin này đáp ứng rất kém với điều trị tiêu sợi huyết. Ngược lại, thành phần cục nghẽn chủ yếu là huyết khối mới tại đầu ống thông thì điều trị tiêu sợi huyết rất có hiệu quả. Dẫu sao thì dù nguyên nhân của cục máu đông là gì, điều trị tiêu sợi huyết ít nhiều cũng có hiệu quả tác động lên những fibrin lắng đọng trên mảng xơ vữa hay các thành phần khác của cục thuyên tắc.
Liều sử dụng rtPA là 20-40mg qua đường động mạch, tương đương 1.000.000 UI với urokinase (UK). Việc sử dụng heparin trong 24 giờ đầu sau điều trị rtPA còn chưa thống nhất, do vậy có dùng hay không tuỳ thuộc từng nơi và từng bệnh nhân cụ thể. Số lượng các báo cáo và nghiên cứu nêu ở bảng 2.
B. Độ an toàn của tiêu sợi huyết.
Độ an toàn của tiêu sợi huyết trong điều trị đột quỵ đường tĩnh mạch và động mạch chưa được nghiên cứu đầy đủ. Trong nghiên cứu các trường hợp đột quỵ sau thông tim dùng rtPA đường động mạch, 3/21 BN (14%) biểu hiện xuất huyết nội sọ có triệu chứng tương tự với thử nghiệm tiêu sợi huyết đường động mạch trong nghiên cứu PROACT-II.
Ngoài ra, nguy cơ của thuốc tiêu sợi huyết trong nhóm Bn này là không giống nhau. Cũng giống như hiệu quả của thuốc, độ an toàn có thể liên quan đến nguyên nhân gây đột quỵ sau thông tim. Trong thực tế, nếu thuyên tắc do can-xi hoá, việc ly giải cục huyết tắc dễ gây thuyên tắc phần xa. Do vậy, nếu thấy cục máu đông có can-xi hoá, điều trị tối ưu phải tuỳ thuộc vào từng BN.
Nguy cơ chảy máu nặng ở vị trí chọc khi dùng thuốc tiêu sợi huyết là rất thấp (3.2% BN). Nguy cơ tràn máu ngoài màng tim cũng thấp và liên quan với nhồi máu cơ tim cũng như thao tác trên nhiều mạch vành. Gần đây, sử dụng Heparin liều cao trong thủ thuật (>10.000UI) càng dễ gây biến chứng xuất huyết nhiều hơn liều thấp (3.000UI). Độ an toàn của thuốc khi dùng chung với thuốc ức chế thụ thể GPIIbIIIa đang được nghiên cứu thêm.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389