VIII. HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH.
Cần đánh giá nguy cơ bị đột quỵ ở mọi BN trước khi làm thủ thuật. Ngoài đánh giá chung về chuẩn bị trước khi làm thủ thuật như hiện nay, những Bn lớn tuổi, có bệnh lý động mạch ngoại vi nặng, trên XQ có cung động mạch chủ dãn và vôi hoá nên thực hiện thêm siêu âm tim qua thực quản để xác định tình trạng mảng xơ vữa trên cung động mạch chủ. Nếu phát hiện thấy mảng xơ vữa di động, nên đi đường quay ở những bệnh nhân này.
Trên cơ sở những dữ liệu hiện nay, điều trị tiêu sợi huyết sau đột quỵ do thông tim cho thấy an toàn và hiệu quả trong những trường hợp đặc biệt. Các bước chẩn đoán và điều trị nêu ở hình 5. Nếu có dùng Heparin, phải thử khẩn xét nghiệm đông máu trước. Nếu aPTT kéo dài, chống chỉ định dùng rtPA đường tĩnh mạch. Sử dụng rtPA đường động mạch trong tình huống này phụ thuộc vào liều và thời gian sử dụng Heparin (nếu liều Heparin thấp < 3.000 --> vẫn có thể sử dụng). NMCT gần đây là chống chỉ định tương đối của biện pháp điều trị tiêu sợi huyết vì nguy cơ tràn máu màng ngoài tim.
Khi không thể điều trị bằng tiêu sợi huyết, quan tâm đến các biện pháp khác:
- Nếu nguyên nhân là do tắc khí -->cho BN thở oxy cao áp.
- Nếu nguyên nhân là do gẫy đầu dây dẫn can thiệp --> dùng dụng cụ gắp thử (snare device).
- Các kỹ thuật khác cũng đang cố gắng thực hiện bao gồm dụng cụ giải phóng năng lượng laser (devices that deliver laser energy), và Neurojet (giống như dụng cụ angiojet hiện nay đã được chấp nhận để lấy cục máu đông ở động mạch vành). Nong và đặt stent động mạch cũng đã thực hiện ở 8 Bn tại bệnh viện Cleveland: thành công ở 7 BN và ổn định đến 8 tháng sau.
Quay lại trường hợp minh họa (1)
- Do tình trạng BN mê và có thể chậm trễ trong việc chuyển BN đến trung tâm thần kinh --> quyết định dùng thuốc rtPA đường tĩnh mạch (không có Heparin tiếp theo).
- Sau 10 phút, BN tỉnh lại với biến chứng nhìn đôi.
1h sau, tình trạng BN xấu lại và mê. MRI não chứng tỏ 2 ổ thiếu máu cục bộ nhỏ ở tiểu não phải, không có nguy cơ xuất huyết (hình 3). MRA não cho thấy hẹp đoạn đầu động mạch đốt sống phải (RVA) và tắc hoàn toàn động mạch tiểu não sau trái (LPCA) (hình 4). Bn điều trị tiếp với Heparin, nicardipine. Tình trạng lâm sàng cải thiện và xuất viện sau 4 ngày. 8 tháng sau vẫn bình thường.
Hình 3. Nhồi máu vùng tiếp giáp đm tiểu não sau dưới – trước dưới (PICA- AICA) bán cầu tiểu não phải. MRI khuyếch tán chứng tỏ những ổ tăng tín hiệu bất thường ở vùng nối chất trắng- chất xám ở sau bên của bán cầu tiểu não phải.
Hình 4. MRA của tuần hoàn não trong sọ. Hình A: tư thế trước - sau chứng tỏ hẹp nặng phần xa động mạch cột sống phải (RVA), trong khi nhánh động mạch cột sống trái (LVA) bình thường. Hình B: tư thế trên - dưới cho thấy không có tín hiệu lưu lượng ở nhánh động mạch tiểu não sau trái do bị tắc mạch (mũi tên). BA: động mạch thân nền. RPCA : động mạch tiểu não sau phải.
Hình 5. sơ đồ chỉ dẫn chẩn đoán và điều trị SCC.
*NINDS: National Institutes of Neurological Disorders and Stroke: Viện đột quỵ và rối loạn thần kinh quốc gia.
Tiêu chuẩn chọn và loại trừ của NINDS cho điều trị tiêu sợi huyết:
1. Chọn bệnh :
a. đột quỵ thiếu máu trong vòng 3 giờ với thời gian được xác định rõ.
b. Đánh giá triệu chứng thần kinh theo thang điểm đột quỵ NIH (National Institutes of Health) là phù hợp cho điều trị (từ 5-22 điểm).
c. CT scan não không có bằng chứng xuất huyết não hay nhồi máu não mới diện rộng.
2. Loại trừ:
a. Triệu chứng nhẹ và hồi phục quá nhanh.
b. Co giật lúc khởi phát triệu chứng.
c. Tiền căn xuất huyết não.
d. Xuất huyết tiêu hoá hay bất kỳ xuất huyết năng khác trong vòng 3 tuần.
e. Chấn thương hay phẫu thuật nặng trong vòng 2 tuần.
f. Chọc động mạch ở vị trí không đè ép được trong 7 ngày.
g. Đột quỵ hay chấn thương đầu trong 3 tháng.
h. Tiền sử xuất huyết dưới nhện.
i. HA tân thu > 185 mmHg và HA tâm trương > 110 mmHg.
j. Thời gian prothrombin > 15.
k. Dùng heparin trong vòng 48 giờ và aPTT kéo dài.
l. Tiểu cầu < 100.000.
m. Đường huyết < 50mg% hay > 400mg%.
n. Nghi ngờ thuyên tắc nhiễm trùng.
IX. KẾT LUẬN.
Đột quỵ tuy hiếm nhưng là biến chứng nặng của các thủ thuật trong tim. Cần xác định nguy cơ biến chứng này trước mọi BN (nguy cơ của Bn và nguy cơ của thủ thuật). Ở những trường hợp đặc biệt, có thể cần những biện pháp thăm khám thêm để xác định nguy cơ đột quỵ trước thủ thuật (như siêu âm tim qua thực quản).
Khi biến chứng xảy ra, cần cho Bn chụp CT hay MRI não ngay và hội chẩn với bác sĩ can thiệp thần kinh. Dù chưa có hướng dẫn điều trị chuẩn, nhưng tiêu sợi huyết đường động mạch là biện pháp điều trị ưa chuộng, an toàn và có hiệu quả nếu còn lưu sheath động mạch đùi và điều kiện BN cho phép. Cũng cần quan tâm đến các biện pháp điều trị khác nếu tiêu sợi huyết không thể thực hiện hay thất bại.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389