Về ECG:ECG bất thường làm tăng khả năng chẩn đoán suy tim, nhưng độ đặc hiệu thấp. Một số bất thường trên ECG cung cấp thông tin về nguyên nhân (VD: NMCT), và những dấu hiệu trên ECG có thể chỉ dẫn cho việc điều trị (VD thuốc chống đông cho AF,
PM cho nhịp tim chậm, CRT nếu QRS mở rộng phức tạp). Một BN suy tim ít khi có ECG hoàn toàn bình thường (độ nhạy 89%). Do đó, việc sử dụng thường qui ECG chủ yếu là khuyến khích để loại trừ suy tim.
Về Peptide lợi niệu Na:nếu tăng cao sẽ giúp thiết lập chẩn đoán ban đầu, xác định những đối tượng cần khảo sát tim mạch thêm. BN có giá trị dưới điểm cắt, loại trừ RLCN tim mạch quan trọng không cần siêu âm tim. Trong bối cảnh không cấp, giới hạn trên bình thường của BNP là 35 pg / ml và của NT-proBNP là 125 pg / ml. Trong bối cảnh cấp tính, giá trị cao hơn nên được sử dụng [BNP, 100 pg/ml, NT-proBNP, 300 pg/ml. Giá trị tiên đoán âm cao (0,94-0,98) và rất giống nhau trong cả hai bối cảnh không có cấp tính và cấp tính, nhưng giá trị tiên đoán dương thấp cả trong bệnh cảnh không cấp (0,44-0,57 ) và cấp (0,66-0,67). Do đó, việc sử dụng NP được khuyến cáo để loại trừ HF, nhưng không phải để thiết lập chẩn đoán.Ngoài ra chúng ta cũng cần nhớ là Peptide lợi niệu Na tăng trong rất nhiều bệnh do nguyên nhân tim mạch và ngoài tim mạch:
Bảng 3: Các nguyên nhân gây tăng Peptide lợi niệu Na
Ở những nơi mà việc đo lường peptide lợi niệu Na không làm thường qui trong thực hành lâm sàng, khi có gợi ý bất thường về 1 trong 3 thành tố của xác suất suy tim (triệu chứng-tiền sử lâm sàng, dấu hiệu qua thăm khám và ECG), theo lưu đồ trên chúng ta sẽ thực hiện luôn siêu âm tim giúp khảng định chẩn đoán suy tim, xác định nguyên nhân, lượng giá độ nặng-tiên lượng. Những BN không có cả 3 thành tố trên và trường hợp thứ 2 là peptide lợi niệu Na bình thường cần xem xét chẩn đoán khác mà không cần khảo sát thêm siêu âm tim.
Về tiêu chuẩn siêu âm:Đo lường EF thất trái bằng phương pháp Simpson cải tiến được khuyến cáo và phương pháp Teichholz không còn được khuyến cáo vì kết quả không chính xác đặc biệt ở những BN có RLVĐ vùng và/hoặc tái cấu trúc thất trái. Đánh giá cấu trúc và chức năng thất phải bao gồm: đường kính nhĩ phải và thất phải, đánh giá chức năng tâm thu thất phải và áp lực ĐMP. Trong đó cần chú ý có 2 chỉ số giúp đánh giá chức năng tâm thu thất phải là: TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) < 17 mm và vận tốc sóng s’ (tissue Doppler-derived tricuspid lateral annular systolic velocity) < 9.5cm/s là ngưỡng chỉ ra có RLCN tâm thu thất phải. Trong những BN với HFpEF/HFmrEF, cần tìm ra những thay đổi về cấu trúc và/hoặc chức năng là nguyên nhân bên dưới gây nên triệu chứng lâm sàng cho BN. Những thay đổi cấu trúc chính là: chỉ số thể tích nhĩ trái (LAVI) > 34 ml/m2 hoặc chỉ số khối cơ thất trái (LVMI) ≥115 g/m2 đối với nam và ≥ 95 g/m2 đối với nữ. Những thay đổi chức năng chính là: E/e’ ≥ 13 và e’ trung bình của VLT và thành bên < 9 cm/s. Mặc dù hiện tại chỉ có SAT là kỹ thuật hình ảnh cho phép chẩn đoán RLCN tâm trương, nhưng không có đơn lẻ 1 biến số SAT nào là chính xác được sử dụng để chẩn đoán RLCN tâm trương thất trái.
Bên cạnh đó chúng ta cũng xem xét những khuyến cáo của ESC về chỉ định hình ảnh học trong đánh giá suy tim
Bảng 4: Khuyến cáo hình ảnh học tim mạch ở những BN nghi ngờ hoặc đã xác định suy tim
2. Loại suy tim?
Các thuật ngữ chính được sử dụng để mô tả suy tim thường được dựa trên EF (bảng 1). Suy tim bao gồm một loạt các bệnh nhân, từ những người có EF bình thường [thường ≥50%; suy tim với EF bảo tồn (HFpEF)] với những người có EF giảm [thường < 40%; suy tim với EF giảm (HFrEF)]. Bệnh nhân có EF trong khoảng 40-49% là một "vùng xám" và khuyến cáo hiện tại định nghĩa là suy tim với EF khoảng giữa (HFmrEF). Sự khác biệt ở BN suy tim dựa trên EF là rất quan trọng vì nó có bệnh căn, bệnh kết hợp và đáp ứng với điều trị sẽ khác nhau. Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng (TNLS) được xuất bản sau năm 1990, BN được lựa chọn đều dựa trên EF và chỉ BN với EF giảm các phương pháp điều trị đã được chứng minh mới cho thấy làm giảm cả tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.
BN đã biết suy tim trước đây trong 1 khoảng thời gian được gọi là suy tim mạn (chronic HF), trong đó bao gồm 2 loại: suy tim mạn ổn định (stable chronic HF) với triệu chứng và dấu hiệu không thay đổi trong thời gian ít nhất 1 tháng và suy tim mạn mất bù(decompensated chronic HF) khi triệu chứng và dấu hiệu thay đổi xấu hơn có thể diễn tiến chậm hoặc đột ngột và khiến BN phải nhập viện.
Thuật ngữ suy tim cấp (acute HF) dùng để chỉ những trường hợp khởi phát đột ngột hoặc có sự xấu đi của triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim trước đó, nó có thể xảy ra lần đầu gọi là suy tim cấp lần đầu (first occurrence of acute HF) hoặc xảy ra nhiều lần là hậu quả của những đợt mất bù cấp của suy tim mạn (acute decompensation of chronic HF).
Ngoài ra chúng ta còn bắt gặp vài thuật ngữ phân loại khác của suy tim:Suy tim mới khởi phát (new onset HF) có thể biểu hiện cấp tính (như hậu quả của NMCT cấp) hoặc bán cấp (như bệnh cơ tim dãn nở thường có triệu chứng vài tuần đến vài tháng trước khi chẩn đoán trở nên rõ ràng). Mặc dù triệu chứng và dấu hiệu suy tim có thể hồi phục nhưng RLCN tim bên dưới có thể không hồi phục nên BN vẫn có nguy cơ mất bù tái phát (recurrent decompensation). Suy tim sung huyết (congestive HF) là thuật ngữ mô tả suy tim mạn hoặc cấp với bằng chứng quá tải thể tích. Suy tim tiến triển (advanced HF) được sử dụng ở những BN có triệu chứng nặng, mất bù tái phát và rối loạn chức năng tim nặng.
3. Độ nặng?
Phân loại các giai đoạn suy tim của Trường môn tim mạch Mỹ/hội tim mạch Mỹ (ACC/AHA) dựa trên thay đổi cấu trúc và triệu chứng bệnh cho thấy bức tranh toàn cảnh về diễn tiến của BN suy tim và các can thiệp điều trị tương ứng: A-tại mức nguy cơ chưa có bệnh tim cấu trúc và triệu chứng suy tim, B-có bệnh tim cấu trúc nhưng chưa có triệu chứng và dấu hiệu suy tim, C- có bệnh tim cấu trúc và có triệu chứng hiện tại và trước đây của suy tim, D- suy tim kháng trị đòi hỏi những can thiệp chuyên biệt.
Phân độ chức năng NYHAđược sử dụng chỉ để mô tả độ nặng của triệu chứng và không dung nạp với gắng sức. Nó tương quan kém với chức năng thất trái và mặc dù có mối liên quan rõ giữa độ nặng của triệu chứng với sống còn, nhưng những BN có triệu chứng nhẹ vẫn có thể tăng nguy cơ nhập viện và tử vong: NYHA I-không giới hạn hoạt động thể lực, hoạt động thông thường không gây khó thở, mệt hoặc hồi hộp; NYHA II-giới hạn nhẹ hoạt động thể lực, dễ chịu khi nghỉ nhưng hoạt động thể lực thông thường có thể gây khó thở, mệt hoặc hồi hộp; NYHA III- giới hạn đáng kể hoạt động thể lực, dễ chịu khi nghỉ nhưng hoạt động thể lực nhẹ có thể gây khó thở, mệt hoặc hồi hộp; NYHA IV- không thể làm bất kỳ hoạt động thể lực nào, triệu chứng xảy ra cả khi nghỉ, bất kỳ hoạt động nào cũng gây khó chịu.
Trong bối cảnh suy tim cấp, thực hành lâm sàng chúng ta cần xác định nhanh những BN có nguy cơ cao cho biến chứng nặng và đột tử, từ đó tiến hành những điều trị thích hợp trực tiếp hướng đến những mục đích chuyên biệt. Hầu hết các trường hợp suy tim cấp sẽ có HA tâm thu bảo tồn (90-140 mmHg) hoặc cao (> 140 mmHg). Chỉ có khoảng 5-8% các BN có HA tâm thu thấp (< 90 mmHg-suy tim cấp với tụt huyết áp), BN này thường có tiên lượng xấu, đặc biệt là khi giảm tưới máu mô cùng hiện diện. Để đánh giá toàn cảnh độ nặng của BN suy tim cấp, bên cạnh triệu chứng tưới máu và HA, chúng ta cần dựa thêm vào triệu chứng sung huyết và người bệnh sẽ được phân vào 1 trong 4 nhóm sau: ấm và ướt “warm-wet” (tưới máu tốt và sung huyết)- nhóm thường gặp nhất là lạnh và ướt “cold-wet”(giảm tưới máu và sung huyết)-lạnh và khô “cold-dry” (giảm tưới máu và không sung huyết); và ấm và khô “warm-dry” (còn bù, được tưới máu tốt và không sung huyết). Cách phân loại này rất hữu ích không những để hướng dẫn điều trị trong giai đoạn ban đầu mà còn mang thông tin tiên lượng.
Hình 2: Các dạng lâm sàng của suy tim cấp dựa trên biểu hiện sung huyết và giảm tưới máu
BN trong bối cảnh cấp của NMCT độ nặng của tình trạng bệnh được phân loại theo Killip và Kimball vào 1 trong 4 mức độ: Class I-không có dấu hiệu lâm sàng của suy tim; class II-suy tim với ran và gallop T3; Class III-phù phổi cấp rõ; Class IV-sốc tim, hạ huyết áp (HA tâm thu < 90 mmHg) với bằng chứng của hiện tượng co mạch ngoại vi như thiểu niệu, tím tái và vã mồ hôi
4. Nguyên nhân là gì?
ESC 2016 tổng hợp chi tiết các nguyên nhân gây suy tim và phân vào 3 nhóm nguyên nhân (bệnh cơ tim, tình trạng tải và rối loạn nhịp) theo bảng bên dưới để các nhà lâm sàng lưu tâm truy tìm và điều trị hướng đến sửa chữa nguyên nhân (nếu được) cho người bệnh
Bảng 5: Các nguyên nhân gây suy tim
5. Yếu tố thúc đẩy?
Dưới đây là toàn bộ danh sách các YTTĐ vào suy tim cấp hoặc làm nặng tình trạng suy tim trước đây của BN được đề nghị bởi ESC 2016. Xác định và điều chỉnh các YTTĐ là bắt buộc trong tiếp cận và xử trí BN suy tim nhập viện:
· Hội chứng mạch vành cấp.
· RLN nhanh (VD: rung nhĩ, nhịp nhanh thất)
· Tăng huyết áp quá mức.
· Nhiễm trùng (VD: viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết).
· Không tuân trị chế độ muối/dịch và thuốc đang dùng.
· RLN chậm
· Chất độc hại (rượu, chất kích thích, ma túy).
· Thuốc (VD NSAIDs, corticoid, thuốc inotrop âm, hóa trị chất có độc cho tim).
· Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
· Thuyên tắc phổi.
· Phẫu thuật và biến chứng quanh phẫu thuật.
· Tăng hoạt giao cảm, bệnh cơ tim liên quan đến stress.
· RL nội tiết/chuyển hóa (VD: RLCN tuyến giáp, ĐTĐ, RLCN thượng thận, mang thai và những bất thường chu sinh
· Bệnh lý mạch máu não.
· Nguyên nhân cơ học cấp: HC mạch vành cấp biến chứng vỡ tim (vỡ thành tự do, thông liên thất, hở van 2 lá cấp tính), chấn thương ngực hoặc can thiệp tim mạch, viêm nội tâm mạc trên van tự nhiên hoặc van nhân tạo, bóc tách hoặc huyết khối động mạch chủ.
Trên lâm sàng thường truy tìm để xác chẩn hoặc loại trừ nhanh các yếu tố thúc đẩy thường gặp thuộc về tim mạch, chúng ta cần nhớ thuật ngữ “CHAMP”: acute Coronary syndrom (HC mạch vành cấp), Hypertension emergency (THA cấp cứu),Arrhythmia (rối loạn nhịp), acute Mechanical cause (nguyên nhân cơ học cấp), Pulmonary embolism (thuyên tắc phổi).
Theo timmachhoc.com
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389