Bệnh lý mạch máu trên thế giới cũng như tại Việt Nam trong những năm gần đây diễn biến theo xu hướng tăng dần về số lượng bệnh nhân cũng như mức độ phức tạp của bệnh. Nguyên nhân là các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch (ĐM) ngoại biên càng ngày càng nhiều: Tuổi thọ ngày càng cao, hút thuốc lá phổ biến, tỷ lệ bệnh đái tháo đường tăng... Theo thống kê dịch tễ năm 2015 trên thế giới có đến 200 triệu người mắc bệnh động mạch chi dưới, trong đó trên 30% người trên 80 tuổi mắc bệnh[1]. Các bệnh mạch máu phức tạp xuất hiện đang là thách thức với các bác sĩ lâm sàng. Với những bệnh nhân có bệnh mạch máu phức tạp, tuổi cao, nhiều vị trí tổn thương việc áp dụng các phương pháp kinh điển như phẫu thuật đơn thuần hoặc can thiệp đơn thuần sẽ không mang lại hiệu quả tốt do phẫu thuật tại nhiều vị trí cùng một lúc trên bệnh nhân già yếu sẽ ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe bệnh nhân, việc can thiệp mạch máu trên nhiều vị trí cùng một lúc không phải lúc nào cũng thực hiện được, mặt khác là gánh nặng kinh tế lớn cho bệnh nhân và bảo hiểm y tế. Xu hướng trên thế giới hiện nay là áp dụng phối hợp phẫu thuật và can thiệp trên một bệnh nhân trong một thì (Hybrid) nhằm làm giảm độ khó của phẫu thuật/can thiệp, giảm chi phí y tế và giảm tác động có hại trên sức khỏe bệnh nhân. Bài báo này nhìn nhận lại vai trò của Hybrid trong điều trị bệnh động mạch chi dưới trên thế giới cũng như những thành tựu đã đạt được tại Việt Nam giai đoạn hiện nay (2016).

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Bảng 1. Phân loại thiếu máu mạn tính chi

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

Cập nhật của Hiệp hội Phẫu thuật mạch máu châu Âu và Mỹ về điều trị bệnh động mạch ngoại biên Hướng dẫn phân loại lâm sàng theo giai đoạn của Fontaine và Rutherford

Phân loại Fontaine vẫn được áp dụng phổ biến tại Việt Nam. Về phân loại lâm sàng có thể áp dụng theo hai phân loại dưới đây [2],[3],[4].

Table 5 Clinical staging of LEAD

Tổn thương cần can thiệp trên lâm sàng là nhóm bệnh nhân ở giai đoạn đau cách hồi không đáp ứng với điều trị nội khoa, hoặc bệnh nhân thiếu máu chi trầm trọng CLI (Critical Limb Ischemia): tương ứng lâm sàng là từ giai đoạn Fontaine III hay Rutherford II-4 trở lên.
Hướng dẫn đánh giá bệnh động mạch chi dưới bằng chỉ số huyết áp mắt cá chân/cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index) (hình 1) [4]

Sử dụng đầu dò Doppler và một băng đo huyết ápbảnrộngtừ10–12cm.Tỷsốgiữahuyếtáptâm thu đo được tại ĐM mu chân/chày sau và ĐM cánh tay của mỗi chân được ghi nhận. Như vậy có 4 chỉ số ABI cho 2 chân.

Đánh giá chỉ số ABI: Chỉ số ABI < 90% có giá trị chẩn đoán bệnh ĐM chi dưới với độ nhạy và độ

Fontaine classification

Stage Symptoms

1. I  Asymptomatic

2. II  Intermittent claudication

3. III  Ischaemic rest pain

Rutheford classification

Grade Category Symptoms

Ulceration or gangrene

0 0 I 1

I 2 I 3 II 4 III 5 III 6

Asymptomatic

Mild claudication

Moderate claudication

Severe claudication

Ischaemic rest pain

Minor tissue loss

Major tissue loss

IV
LEAD = lower extremity artery disease

đặc hiệu tương ứng là 79% và 96%. Trong chăm sóc ban đầu, giá trị của ABI < 80% hoặc 3/4 chỉ số ABI < 90% có giá trị chẩn đoán trên 95%. Nếu ABI > 1,1 hoặc 3/4 chỉ số ABI > 1 thì khả năng không có bệnh

là99%.ABI<50%làbệnhnặngvàcónguycơcắt cụt chi. Giá trị ABI thay đổi trên 15% có giá trị đánh giá tiến triển nặng của bệnh. Để đánh giá kết quả tái tưới máu cần ABI tăng trên 15%.

Hình 1. Đo chỉ số huyết áp mắt cá chân/cánh tay

ABI là thông số cần được đánh giá đầu tiên và được khuyến nghị cho tất cả các bệnh nhân nghi ngờ bệnh ĐM chi dưới.

Test đi bộ (treadmill test): Được sử dụng khi chỉ số ABI ở mức độ nghi ngờ, để phân biệt đau cách hồi do thiếu máu với đau có nguồn gốc chèn ép thần kinh, và để dánh giá hiệu quả của các phác đồ điều trị (nội, ngoại khoa, can thiệp).

Bệnh nhân được đi bộ trên thảm chạy với tốc độ 3,2 km/h và độ dốc 10% trong thời gian 6 phút. Dấu hiệu lâm sàng (cơn đau cách hồi) được đánh giá cùng chỉ số ABI trước và sau test. Giá trị huyết áp thay đổi (giảm) trên 20% là có giá trị chẩn đoán.

Test đi bộ không được chỉ định cho các trường hợp có bệnh mạch vành kèm theo, suy tim mất bù....

Hướng dẫn lựa chọn can thiệp/phẫu thuật cho các tổn thương có chỉ định của bệnh ĐM chi dưới theo nghiên cứu đa trung tâm liên Đại Tây Dương (Trans Atlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)[5]

Nghiên cứu này công bố lần đầu tiên (TASC I) năm 2000 theo tổng kết số liệu tại 14 trung tâm phẫu thuật, can thiệp, chẩn đoán hình ảnh... lớn tại châu Âu và Bắc Mỹ. Đến năm 2004 nó bắt đầu được nghiên cứu mở rộng ra châu Á, châu Phi và châu Úc. Kết quả được công bố năm 2007 và được đưa vào trong guidelines hướng dẫn thực hành của cả châu Âu và Bắc Mỹ.
Phân loại tổn thương động mạch chủ chậu trong bệnh động mạch chi dưới

A

Type A lesions

• UnilateralorbilateralstenosesofCIA
• Unilateralorbilateralsingle,short(≤3cm)stenosisofEIA

Type B lesions

• Short(≤3cm)stenosisofinfrarenalaorta
• UnilateralCIAocclusion
• Single or multiple stenosis totaling 3-10 cm involving the EIA, not extending into the CFA
• Unilateral EIA occlussion not involving the origins of internal iliac or CFA

Type C lesions

• BilateralCIAocclusions
• Bilateral EIA stenoses 3-10 cm long, not extending into the CFA
• UnilateralEIAstenosisextendingintotheCFA
• Unilateral EIA occlusion that involves the origins of internal iliac and/or CFA
• HeavilycalcifiedunilateralEIAocclusionwithorwithout involvement of origins of internal iliac and/or CFA

Type D lesions

• Infranrenalaortoiliacocclusion
• Diffusediseaseinvolvingtheaortaandbothiliacarteries, requiring treatment
• Diffuse multiple stenoses involving the unilateral CIA, EIA, and CFA
• UnilateralocclusionsofbothCIAandEIA
• BilateralocclusionsofEIA
• Iliac stenoses in patients with AAA requiring treatment and not amenable to endograft placement or other lesions requiring open aortic iliac surgery

Phân loại tổn thương động mạch đùi khoeo trong bệnh động mạch chi dưới

Type A lesions

• Singlestenosis≤10cmlong • Singleocclusion≤5cmlong

Type B lesions

• Multiplelesions(stenosesorocclusions),each≤5cm
• Single stenosis or occlusion ≤ 15 cm, no involving the infrageniculate popliteal artey
• Single or multiple lesions in the absence of continuous tibial vessels to improve inflow for a distal bypass
• Heavilycalcifiedocclusion≤5cmlong
• Singlepopitealstenosis

Type C lesions

• Multiple stenoses or occlusions totaling > 15 cm with or without heavy calcification
• Recurrentstenosesorocclusionsthatneedtreatmentaftertwoendovascular interventions

Type D lesions

• ChronictotalocclusionsofCFAorSFA(>20cm,involvingthepopliteal artery)
• Chronic total occlusions of popliteal artery and proximal trifurcation vessels

B